La operación cesárea es uno de los avances más importantes de la medicina perinatal contemporánea, e indiscutiblemente ha tenido gran impacto en la reducción de la mortalidad materna y perinatal. Sin embargo, su práctica se ha incrementado excesivamente en los últimos tiempos, lo cual implica riesgos y situaciones adversas que, en general, hacen que la intervención pierda sus efectos positivos. Este incremento es motivo de preocupación en todo el mundo.
Hace años, cuando la parturienta y el feto entraban en un trabajo de parto obstruido, casi siempre el resultado era la muerte de la madre, del niño o de ambos. La aparición de la anestesia segura permitió desarrollar la cirugía obstétrica y surgieron nuevas indicaciones con respecto a cuándo realizar una cesárea, las cuales ya no se limitaban a las circunstancias extremas.
En la actualidad, las indicaciones más frecuentes son los partos difíciles, que la madre ya haya tenido una cesárea y los problemas relacionados con la frecuencia cardiaca del feto. Además, la seguridad de la anestesia obstétrica actual permite que la cesárea sea una opción razonable en diversos trastornos, e incluso ante el rechazo de la madre a pasar por el trabajo de parto.
Pero, ¿qué es la cesárea?
La cesárea es el nacimiento del bebé a través de un corte en el abdomen (laparotomía) y el útero (histerotomía). Aunque el origen de la palabra cesárea es incierto, existen algunas explicaciones que se ubican en el terreno de los mitos. Por ejemplo, cuentan que Julio César nació de esta manera y que de ahí deriva el nombre de la operación cesárea.
Viene de la Edad Media y del verbo latino caedere, que significa cortar. Todas estas suposiciones son difíciles de creer, pues antiguos y afamados médicos y escritores, como Hipócrates, Galeno y otros, no la mencionan.
En 1581, en una publicación de Francois Rousset, se recomendó por primera vez la cesárea en mujeres vivas, usando incluso el nombre actual de la operación. Sin embargo, todavía en 1876 se reportaba en París que ninguna madre había sobrevivido a la cesárea.
No fue sino hasta 1882 cuando Max Sanger propuso el uso de suturas y se resolvió una de las principales causas de muerte: el sangrado. Antes de Sanger las suturas no se consideraban necesarias e incluso se decía que favorecían las infecciones. Pero hubo que esperar a 1907 para que se propusiera una técnica la operación extraperitoneal como la forma de evitar el otro gran problema: las infecciones. El salto lo dio Kerr en 1926, al proponer el corte transverso del útero, que es la técnica que se usa hasta la fecha.
¿Para qué es la cesárea?
Fundamentalmente el objetivo de la cesárea es resolver los problemas que derivan de la participación inadecuada de alguno de los elementos involucrados en el parto. De manera simple se pueden recordar como las “tres P”:
Pasajero (el bebé).
Pasaje (el canal del parto).
Poderes (las fuerzas del útero y el abdomen).
Cuándo y por qué realizarla
La cesárea se debe realizar cuando el parto por la vía vaginal no es posible o implica riesgo tanto para la madre como para el niño. En la actualidad, en la mayoría de los centros hospitalarios tanto oficiales como privados las causas por las que se practica son las siguientes:
1. Cesárea previa.
2. Problemas que impiden la evolución normal del parto; el término médico es distocia.
3. Presentación anómala, considerando que la normal es cuando el feto está de cabeza en el útero.
4. Baja reserva fetal o sufrimiento, lo que significa la ausencia de bienestar del feto.
5. Otras.
Una manera más de considerar las causas es aquella que distingue las absolutas de las relativas. Las primeras son las que resultan incuestionables; en cambio, en las relativas el criterio para practicar una cesárea puede variar de un profesional a otro.
En el rubro “otras” se incluyen todos aquellos argumentos que van desde el bienestar del bebé, hasta la comodidad y temores de la madre, pasando por la conveniencia y facilidad del obstetra, los requerimientos de la familia y los de la propia paciente. A veces se trata de peticiones tan absurdas como pretender que el niño nazca en una fecha determinada; lo cierto es que esta causa contempla además algunas indicaciones con fundamento técnico y que se basan en descubrimientos recientes.
Lo que sí resulta evidente es que la cesárea es cada vez más común. De las tasas de alrededor de 5% de los partos que se tenían a mediados de los años sesenta, en la actualidad se ha llegado a proporciones tan escandalosas como 60, 70 y 80%, incluso más en algunos centros de atención tanto públicos como privados.
Esta situación no es fácil de aceptar aunque se le hayan dado diferentes explicaciones: que como las mujeres tienen menos hijos, mayor número de ellas son primerizas, así que tienen más posibilidades de necesitar una cesárea; que las mujeres se embarazan por primera vez a mayor edad; que durante el parto se vigila electrónicamente al bebé, lo que incrementa la posibilidad de encontrar trazos anormales o “no alentadores”; que la mayoría de las presentaciones pélvicas se extraen por cesárea; que la inducción del trabajo de parto ha aumentado, incluso por elección, petición o conveniencia; la gran prevalencia de la obesidad; la preocupación de los profesionales por potenciales problemas legales “por negligencia”, que podrían derivar de la atención; la menor frecuencia en el uso de técnicas obstétricas especiales, como los fórceps; los avances en analgesia y anestesia obstétrica; mayor acceso a los bancos de sangre; el gran desarrollo de la técnica, los antibióticos y los materiales quirúrgicos, así como la posibilidad de manejar mejor las patologías anteriores al embarazo que algunas pacientes presentan.
Hay que considerar también un hecho importante y cada vez más frecuente: una tercera parte de las mujeres que se atienden por parto tiene una lesión oculta en el piso pélvico. Ello hace pensar en la cesárea como la gran panacea, pues con ésta no se presenta.
Actualmente existe el consenso de que los índices de operación cesárea son elevados, aunque no hay criterios cla ros sobre cuál sería la cifra ideal. El cuestionamiento parte de un razonamiento sencillo: los partos normales son seguros, se asocian con menor morbilidad y mortalidad tanto de la madre como del bebé y cuestan menos que la cesárea. Si la salud pública es responsabilidad de los gobiernos, el costo de las cesáreas les representa una enorme carga económica.
¿Qué debe saber la gestante?
Es conveniente que la futura mamá tenga muy claro lo siguiente:
El motivo por el cual se le está indicando una cesárea.
Qué técnica se va a utilizar y cómo se abrirá el abdomen.
Cuáles son los riesgos y los beneficios de someterse a esta cirugía.
Cuáles serían los riesgos en los futuros embarazos.
Cuando la cesárea es de urgencia, también se debe considerar:
El riesgo de vida tanto de la madre como de su hijo.
Otros riesgos no vitales para la mujer y el bebé.
Si no hay peligro para la mujer o el bebé, pero existe la necesidad de nacimiento inmediato.
Cuál es el mejor momento del nacimiento para la mujer o el equipo médico.
El riesgo de tener que realizar una histerectomía o extracción quirúrgica de la matriz es 13 veces mayor que en un parto y las complicaciones por la anestesia van de 1.3 a 3%. En el largo plazo se pueden presentar cinco veces más riesgos de placenta previa (la que se inserta en la mitad inferior del útero) que en el parto normal. Asimismo, el peligro de una placenta anormalmente adherida aumenta con el número de cesáreas. En cuanto al bebé, tiene mayor posibilidad de padecer problemas respiratorios, que son más frecuentes y más graves cuando la cesárea se realiza sin trabajo de parto; también tiene menos capacidad para regular su temperatura y su adaptación neurológica se retarda, por no mencionar los traumatismos que le puede provocar el procedimiento.
Los riesgos son muchos; ¿hay beneficios?
Aun cuando no hay una cifra ideal de cesáreas, por consenso se considera que un índice que vaya del 20 al 30% de los partos normales es el que beneficia a la madre, al bebé o a ambos, que no plantea ningún cuestionamiento ético y que se ajusta a las normas de actuación médica, aunque existe una discusión permanente al respecto entre los profesionales.
Es difícil pensar qué otras operaciones proporcionan al médico beneficios tan grandes como el económico, el familiar, el relacionado con sus intereses personales, así como la posibilidad de evitar o reducir su angustia por algún litigio, de modo que es el mismo médico quien ha desacreditado la vía vaginal, vendiendo entonces la vía abdominal como la más segura y conveniente, al punto de haber llevado a la sociedad a constituir organismos para “protegerse de las actuaciones poco éticas”.
Cesárea por complacencia
Sobre todo en mujeres de clase media y alta se da una situación muy especial, que consiste en querer terminar la gestación mediante una cesárea porque creen que es la mejor vía y la de menor riesgo. Los argumentos para solicitarla son: evitar el trabajo de parto, buscar una fecha adecuada para el nacimiento, conservar sin alteraciones la anatomía de los genitales y tener un recién nacido sano y apartado de todo sufrimiento.
Como siempre, la conducta del médico debe fundamentarse en la ciencia, en la ética y en las discusiones serias que contemplen ambos elementos. Existe un debate que se centra en si la mujer se debe involucrar en las decisiones relacionadas con su tratamiento, y considerando que la cesárea es una alternativa terapéutica, se supone que la paciente tiene la capacidad de escogerla sobre la base de su principio ético de autonomía. Al mismo tiempo existe un acuerdo en el sentido de que, dado que no hay pruebas contundentes para apoyar la cesárea electiva, no se puede privilegiar el principio de autonomía sobre el criterio clínico. Aquí concurre también la conducta inapropiada del obstetra, que sugiere la cesárea informando sólo los beneficios y ninguno de los riesgos.
Como se hace una cesárea
En la mayoría de los casos, se hace una incisión horizontal en la piel unos centímetros por arriba del pubis. El médico separa las diferentes capas de la pared del abdomen hasta llegar a la cavidad abdominal.
Se corta y se retrae el peritoneo, que recubre el útero, y luego se efectúa una incisión horizontal en la parte más delgada y elástica del útero.
El médico levanta la cabeza del bebé para sacarlo, mientras el asistente presiona el abdomen hacia abajo.
La cesárea tiene riesgos
• Puede causar la muerte hasta en 113 de cada 100 mil casos, mientras que el riesgo en el parto es de 3.2
• Fiebre con infección del 2.8 al 27%
• Tromboembolia, 0.4%
• Necesidad de una transfusión sanguínea en 2% de los casos.
• Lesión de vejiga en 0.3%
• Hemorragia en 1%
Tags: Edad Media, Frecuencia Cardiaca, mujeres, Origen, Ya
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